Asuhan Keperawatan Marasmus

TINJAUAN PUSTAKA

2.1    Definisi

Marasmus adalah bentuk malnutrisi kalori protein yang terutama akibat kekurangan kalori yang berat dan kronis terutama terjadi selama tahun pertama kehidupan dan mengurusnya lemak bawah kulit dan otot. (Dorland, 1998:649).

Marasmus adalah malnutrisi berat pada bayi sering ada di daerah dengan makanan tidak cukup atau higiene kurang. Sinonim marasmus diterapkan pada pola penyakit klinis yang menekankan satu ayau lebih tanda defisiensi protein dan kalori. (Nelson, 1999:212).

 Marasmus adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi makanan sumber energi (kalori), dapat terjadi bersama atau tanpa disertai defsiensi protein. Bila kekurangan sumber kalori dan protein terjadi bersama dalam waktu yang cukup lama maka anak dapat berlanjut ke dalam status marasmik kwashiorkor.( Mochtar, 2001).

Marasmus adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh kekurangan kalori protein. (Suriadi, 2001:196).

Marasmus adalah malnutrisi berat pada bayi sering ada di daerah dengan makanan tidak cukup atau higiene kurang. Sinonim marasmus diterapkan pada pola penyakit klinis yang menekankan satu ayau lebih tanda defisiensi protein dan kalori.

 http://teguhsubianto.blogspot.com.

Gizi buruk adalah bentuk terparah dari proses terjadinya kekurangan gizi menahun. Status gizi balita secara sederhana dapat diketahui dengan membandingkan antara berat badan menurut umur maupun menurut panjang badannya dengan rujukan (standar) yang telah ditetapkan. Apabila berat badan menurut umur sesuai dengan standar, anak disebut gizi baik. Kalau sedikit di bawah standar disebut gizi kurang. Apabila jauh di bawah standar dikatakan gizi buruk Gizi buruk yang disertai dengan tanda-tanda klinis disebut marasmus atau kwashiorkor (Dorland, 2000).

Marasmus adalah salah satu bentuk kekurangan gizi Kurang Energi Protein(KEP). Kurang Energi Protein terjadi saat kebutuhan tubuh akan energi, protein, dan lemak tidak tercukupi oleh makanan. Marasmus terjadi saat adanya kekurangan energi yang parah. Marasmus dapat disebabkan oleh asupan makanan yang sangat kurang, penyakit infeksi, prematuritas, maupun penyakit pada masa neonatus. Asupan makanan yang berkurang dapat disebabkan oleh ketiadaan pangan ataupun kemiskinan yang menyebabkan ketidakmampuan membeli makanan. Selain itu, penyakit yang menyebabkan peningkatan kebutuhan energi, nafsu makan berkurang, dan gangguan penyerapan zat gizi dapat pula menyebabkan kekurangan energi protein.

2.2    Etiologi

 Secara garis besar sebab-sebab marasmus ialah sebagai berikut:

1.   Masukan makanan yang kurang

Marasmus terjadi akibat masukan kalori yang sedikit, pemberian makanan yang tidak sesuai dengan yang dianjurkan akibat dari ketidaktahuan orang tua si anak; misalnya pemakaian secara luas susu kaleng yang terlalu encer.

2.   Infeksi

Infeksi yang berat dan lama menyebabkan marasmus, terutama infeksi enteral misalnya infantil gastroenteritis, bronkhopneumonia, pielonephritis dan sifilis kongenital.

3.   Kelainan struktur bawaan

Misalnya: penyakit jantung bawaan, penyakit Hirschprung, deformitas palatum, palatoschizis, micrognathia, stenosis pilorus, hiatus hernia, hidrosefalus, cystic fibrosis pancreas.

4.   Prematuritas dan penyakit pada masa neonates

Pada keadaan-keadaan tersebut pemberian ASI kurang

5.   Penyebab utama marasmus adalah kurang kalori protein yang dapat terjadi karena : diet yang tidak cukup, kebiasaan makan yang tidak tepat seperti yang hubungan dengan orangtua-anak terganggu,karena kelainan metabolik, atau malformasi kongenital. (Nelson,1999).

6.   Marasmus dapat terjadi pada segala umur, akan tetapi yang sering dijumpai pada bayi yang tidak mendapat cukup ASI dan tidak diberi makanan penggantinya atau sering diserang diare. Marasmus juga dapat terjadi akibat berbagai penyakit lain seperti infeksi, kelainan bawaan saluran pencernaan atau jantung, malabsorpsi, gangguan metabolik, penyakit ginjal menahun dan juga gangguan pada saraf pusat. (Dr. Solihin, 1990:116).

2.3    Menifestasi Klinis

Pada mulanya ada kegagalan menaikkan berat badan, disertai dengan kehilangan berat badan sampai berakibat kurus,dengan kehilangan turgor pada kulit sehingga menjadi berkerut dan longgar karena lemak subkutan hilang dari bantalan pipi, muka bayi dapat tetap tampak relatif normal selama beberaba waktu sebelum menjadi menyusut dan berkeriput. Abdomen dapat kembung dan datar. Terjadi atropi otot dengan akibat hipotoni. Suhu biasanya normal, nadi mungkin melambat, mula-mula bayi mungkin rewe, tetapi kemudian lesu dan nafsu makan hilang. Bayi biasanya konstipasi, tetapi dapat muncul apa yang disebut diare tipe kelaparan, dengan buang air besar sering, tinja berisi mukus dan sedikit.

Selain itu manifestasi marasmus adalah sebagai berikut :

1. Badan kurus kering tampak seperti orangtua

2. Anak tampak sangat kurus, tinggal tulang terbungkus kulit

3. Cengeng, rewel

4. Kulit keriput (turgor kulit jelek)

5. Ubun-ubun cekung pada bayi

6. Jaringan lemak subkutis sangat sedikit bahkan sampai Jaingan subkutan

    hilang

7. Iga gambang

8. Kelaparan

9. Sering disertai diare kronik atau konstipasi/susah buang air, serta penyakit

    kronik

10. Tekanan darah, detak jantung dan pernafasan berkurang.

2.4    Tanda dan Gejala

Menurut FKUI (1985 : 361), Ngastiyah (2005 : 259) dan Markum (1991 : 166) tanda dan gejala dari marasmus adalah :

1.      1. Anak cengeng, rewel, dan tidak bergairah.

2.       Diare.

3.       Mata besar dan dalam.

4.      Wajah seperti orang tua.

5.       Pertumbuhan dan perkembangan terganggu.

6.       Terjadi atrofi otot.

7.      Jaringan lemak dibawah kulit akan menghilang, kulit keriput dan turgor kulit menurun

8.       Perut membuncit atau cekung dengan gambaran usus yang jelas.

9.       Nadi lambat dan metabolisme basal menurun.

10.   Vena superfisialis tampak lebih jelas.

11.  Tulang pipi dan dagu kelihatan menonjol.

12.   Anoreksia.

13.  Sering bangun malam.

2.5    Patofisiologi

Kurang kalori protein akan terjadi manakala kebutuhan tubuh akan kalori, protein, atau keduanya tidak tercukupi oleh diet. (Arisman, 2004:92). Dalam keadaan kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan, karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, sayangnya kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan ginjal. Selam puasa jaringan lemak dipecah menjadi asam lemak, gliserol dan keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau kekurangan makanan ini berjalan menahun. Tubuh akan mempertahankan diri jangan sampai memecah protein lagi seteah kira-kira kehilangan separuh dari tubuh. (Nuuhchsan Lubis an Arlina Mursada, 2002:11).

2.6    Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Fisik

a. Mengukur TB dan BB

Menghitung indeks massa tubuh, yaitu BB (dalam kilogram) dibagi dengan TB (dalam meter)

b. Mengukur ketebalan lipatan kulit dilengan atas sebelah belakang (lipatan

    trisep) ditarik menjauhi lengan, sehingga lapisan lemak dibawah kulitnya

   dapat diukur, biasanya dangan menggunakan jangka lengkung (kaliper).

   Lemak dibawah kulit banyaknya adalah 50% dari lemak tubuh. Lipatan

   lemak normal sekitar 1,25 cm pada laki-laki dan sekitar 2,5 cm pada

   wanita.

c. Status gizi juga dapat diperoleh dengan mengukur LLA untuk

    memperkirakan jumlah otot rangka dalam tubuh (lean body massa, massa

   tubuh yang tidak berlemak).

2. Pemeriksaan laboratorium : albumin, kreatinin, nitrogen, elektrolit, Hb, Ht,

    transferin.

2.7    Penatalaksanaan

1.  Keadaan ini memerlukan diet yang berisi jumlah cukup protein yang kualitas biologiknya baik. Diit tinggi kalori, protein, mineral dan vitamin.

2.  Pemberian terapi cairan dan elektrolit.

3.  Penatalaksanaan segera setiap masalah akut seperti masalah diare berat.

4.  Pengkajian riwayat status sosial ekonomi, kaji riwayat pola makan, pengkajian antropometri, kaji manifestasi klinis, monitor hasil laboratorium, timbang berat badan, kaji tanda-tanda vital.

a. Penatalaksanan Diet

Tujuan Diet :

Memberikan Makanan TETP secara bertahap sesuai dengan keadaan

pasien untuk mencapai keadaan gizi optimal.

Secara garis besar, penanganan KKP berat dikelompokkan menjadi pengobatan awal dan rehabilitasi. Pengobatan awal ditujukan untuk mengatasi keadaan yang mengancam jiwa, sementara fase rehabilitasi diarahkan untuk memulihkan keadaan gizi.

Upaya pengobatan, meliputi :

- Pengobatan/pencegahan terhadap hipoglikemi, hipotermi,

  dehidrasi.

- Pencegahan jika ada ancamanperkembangan renjatan septik

- Pengobatan infeksi

- Pemberian makanan

- Pengidentifikasian dan pengobatan masalah lain, seperti

  kekurangan vitamin, anemia berat dan payah jantung.

  Menurut Arisman, 2004:105

b. Pemberian Cairan/Makanan

    Tahapan pemberian cairan/makanan :

1.   Tahapan Stabilisasi (Initial)

- Tahap awal yaitu 24-48 jam pertama merupakan masa kritis, yaitu tindakan untuk menyelamatkan jiwa, antara lain mengkoreksi keadaan dehidrasi atau asidosis dengan pemberian cairan intravena.

- Cairan yang diberikan ialah larutan Darrow-Glucosa atau Ringer Lactat Dextrose 5%.

- Cairan diberikan sebanyak 200 ml/kg BB/hari. Mula-mula diberikan 60 ml/kg BB pada 4-8 jam pertama. Kemudian 140 ml sisanya diberikan dalam 16-20 jam berikutnya.

2.   Tahapan Transisi (Penyesuaian)

Tujuan : memberi bentuk, jenis, dan cara pemberian makanan yg sesuai dg kemampuan digesti dan absorbsi penderita.

-          Porsi kecil tapi sering ( 6-12x pemberian sehari)

-          Umur < 1 tahun / BB < 7 kg :

Cair- semi solid spt mkn bayi, ASI diteruskan bila masih ada dan diperlukan pada saat setelah makan atau mau tidur.

-          Umur > 1 tahun / BB > 7 kg :

Semi solid-solid berupa makanan anak 1 th bentuk cair kemudian lunak dan makanan padat, cairan 150-200 ml/kg BB/hari.

-          Kalori yang diberikan 50- 100 kalori/kgBB/hr dengan protein 2 g/ kgBB/ hari

-          Susu formula / rendah laktosa

-          Bila tak minum susu formula diberi makanan yang yang tak mengandung protein susu sapi dan bebas laktosa ( preda = formula bubur- tempe).

3.   Tahap Rehabilitasi

- Intake kalori 100- 175 kalori/kgBB/hari. Bentuk jenis dan cara pemberian disesuaikan dengan makin meningkatnya kemampuan digesti dan absorbsi.

- Jenis makanan diupayakan disesuaikan dengan apa yang mungkin dapat diberikan di rumah.

4.   Tahapan Pembinaan

Bimbingan pada orang tua untuk memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan, dapat dimulai setiap tahap, dalam bentuk dan jenis makanan yang dapat disediakan oleh mereka dirumah

Tujuan : ibu dapat merawat anak KEP dan menghindari berulangnya KEP

-          Intake 100-120 kalori / kgBB/hari, protein 2-3 g/kgBB/hari

-          Anak dengan Gizi Buruk boleh dipulangkan bila terjadi kenaikan sampai kira-kira 90% BB normal menurut umurnya, bila nafsu makannya telah kembali dan penyakit infeksi telah teratasi.

-          Penderita yang telah kembali nafsu makannya dibiasakan untuk mendapat makanan biasa seperti yang dimakan sehari-hari.

2.8    Komplikasi

1. Infeksi tuberculosisi

2. Parasitosis, disentri

3. Malnutrisi kronik

4. Gagguan tumbuh kembang.

5. Hipoglikemia

6. Hipotermia

7. Dehidrasi

8. Gangguan fungsi vital

9. Gangguan keseimbangan elektrolit

2.9    Konsep Asuhan Keperawatan

A.  Pengkajian

     I. Biodata

a. Identitas pasien, umur, jenis kelamin, alamat, No.Reg, Diagnosa Medis, identitas penanggung jawab, Tanggal masuk rumah sakit dll.

II. Riwayat kesehatan

    a. Keluhan utama

    b. Riwayat kesehatan sekarang

Pada umumnya anak masuk rumah sakit dengan keluhan gangguan pertumbuhan (berat badan semakin lama semakin turun), bengkak pada tungkai, sering diare dan keluhan lain yang menunjukkan terjadinya gangguan kekurangan gizi.

c. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien pernah masuk Rs karena alergi, Meliputi pengkajian riwayat prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan pembedahan yang pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang, imunisasi, status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual, interaksi dan lain-lain. Data fokus yang perlu dikaji dalam hal ini adalah riwayat pemenuhan kebutuhan nutrisi anak (riwayat kekurangan protein dan kalori dalam waktu relatif lama).

d. Riwayat kesehatan keluarga

Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit pasien dan lain-lain.

e. Pengkajian Fisik

Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit pasien dan lain-lain.Pengkajian secara umum dilakukan dengan metode head to too yang meliputi: keadaan umum dan status kesadaran, tanda-tanda vital, area kepala dan wajah, dada, abdomen, ekstremitas dan genito-urinaria.

Fokus pengkajian pada anak dengan Marasmik-Kwashiorkor adalah pengukuran antropometri (berat badan, tinggi badan, lingkaran lengan atas dan tebal lipatan kulit).

Tanda dan gejala yang mungkin didapatkan adalah:

-          Penurunan ukuran antropometri.

-          Perubahan rambut (defigmentasi, kusam, kering, halus, jarang dan mudah dicabut).

-          Gambaran wajah seperti orang tua (kehilangan lemak pipi), edema palpebra.

-          Tanda-tanda gangguan sistem pernapasan (batuk, sesak, ronchi, retraksi otot intercostal).

-          Perut tampak buncit, hati teraba membesar, bising usus dapat meningkat bila terjadi diare.

-          Edema tungkai.

-          Kulit kering, hiperpigmentasi, bersisik dan adanya crazy pavement dermatosis terutama pada bagian tubuh yang sering tertekan (bokong, fosa popliteal, lulut, ruas jari kaki, paha dan lipat paha)

-           

f. Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan laboratorium

Anemia selalu ditemukan  terutama jenis normositik normokrom karena adanya gangguan sistem eritropoesis akibat hipoplasia kronis sum-sum tulang di samping karena asupan zat besi yang kurang dalam makanan, kerusakan hati dan gangguan absorbsi. Selain itu dapat ditemukan kadar albumin serum yang menurun. Pemeriksaan radiologis juga perlu dilakukan untuk menemukan adanya kelainan pada paru

B.  Diagnosa

1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan tidak adekuat (nafsu makan berkurang).

2. Defisit volume cairan berhubungan dengan diare.

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan nutrisi/status metabolik.

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan pertahanan tubuh

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang nya informasi.

6. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan melemahnyakemampuan fisik dan ketergantungan sekunder akibat masukan kalori atau nutrisi yang tidak adekuat.

7.  Intoleransi aktifitas berhubungan dengan gangguan sistem transport oksigen sekunder akibat malnutrisi.

8. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan rendahnya masukan protein (malnutrisi).

C.  Intervensi

1. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan tidak adekuat (nafsu makan berkurang).

Tujuan : Pasien mendapat nutrisi yang adekuat

Kriteria hasil : meningkatkan masukan oral.

Intervensi :

a. Dapatkan riwayat diet.

b. Dorong orang tua atau anggota keluarga lain untuk menyuapi anak atau

    ada disaat makan.

c. Minta anak makan dimeja dalam kelompok dan buat waktu makan

    menjadi menyenangkan.

d. Gunakan alat makan yang dikenalnya.

e. Perawat harus ada saat makan untuk memberikan bantuan, mencegah

   gangguan dan memuji anak untuk makan mereka.

f. Sajikan makansedikit tapi sering.

g. Sajikan porsi kecil makanan dan berikan setiap porsi secara terpisah.

2. Defisit volume cairan berhubungan dengan diare.

Tujuan : Tidak terjadi dehidrasi

Kriteria hasil : Mukosa bibir lembab, tidak terjadi peningkatan suhu, turgor kulit baik.

Intervensi :

a. Monitor tanda-tanda vital dan tanda-tanda dehidrasi

b. Monitor jumlah dan tipe masukan cairan

c. Ukur haluaran urine dengan akurat

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan nutrisi/status metabolik.

Tujuan : Tidak terjadi gangguan integritas kulit

Kriteria hasil : kulit tidak kering, tidak bersisik, elastisitas normal

Intervesi :

a. Monitor kemerahan, pucat,ekskoriasi

b. Dorong mandi 2xsehari dan gunakan lotion setelah mandi

c. Massage kulit Kriteria hasil ususnya diatas penonjolan tulang

d. Alih baring

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan pertahanan tubuh

Tujuan : Pasien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi

Kriteria hasil : Suhu tubuh normal 36,6 C-37,7 C,lekosit dalam batas

                     normal

Intervensi :

a. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

b. Pastikan semua alat yang kontak dengan pasien bersih/steril

c. Instruksikan pekerja perawatan kesehatan dan keluarga dalam prosedur

    control infeksi

d. Beri antibiotik sesuai program

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang nya informasi.

Tujuan                     : pengetahuan pasien dan keluarga bertambah

Kriteria hasil           : Menyatakan kesadaran dan perubahan pola hidup,mengidentifikasi hubungan tanda dan gejala.

Intervensi :

a. Tentukan tingkat pengetahuan orangtua pasien

b. Mengkaji kebutuhan diet dan jawab pertanyaan sesuai indikasi

c. Dorong konsumsi makanan tinggi serat dan masukan cairan adekuat

d. Berikan informasi tertulis untuk orangtua pasien

6. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan melemahnyakemampuan fisik dan ketergantungan sekunder akibat masukan kalori atau nutrisi yang tidak adekuat.

Tujuan : Anak mampu tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya.

Kriteria hasil : Terjadi peningkatan dalam perilaku personal, sosial, bahasa, kognitif atau aktifitas motorik sesuai dengan usianya.

Intervensi :

a.     Ajarkan pada orangtua tentang tugas perkembangan yang sesuai dengan kelompok usia.

b.    Kaji tingkat perkembangan anak dengan Denver II.

c.     Berikan kesempatan bagi anak yang sakit memenuhi tugas perkembangan.

d.    Berikan mainan sesuai usia anak.

7. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan gangguan sistem transport oksigen sekunder akibat malnutrisi.

Tujuan : Anak mampu beraktifitas sesuai dengan kemampuannya.

Kriteria hasil : Menunjukkan kembali kemampuan melakukan aktifitas.

Intervensi :

a. Berikan permainan dan aktifitas sesuai dengan usia

b. Bantu semua kebutuhan anak dengan melibatkan keluarga pasien

8. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan rendahnya masukan protein (malnutrisi).

Tujuan : Kelebihan volume cairan tidak terjadi.

Kriteria hasil : Menyebutkan faktor-faktor penyebab dan metode-metode pencegahan edema, memperlihatkan penurunan edema perifer dan sacral.

Intervensi :

a. Pantau kulit terhadap tanda luka tekan

b. Ubah posisi sedikitnya 2 jam

c. Kaji masukan diet dan kebiasaan yang dapat menunjang retensi cairan.